[서식 1]

2025년 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서

2025년도 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 사업 지원신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서
임산부	이 름			주 소					연락처 (휴대폰)
	생년월일			임신·출산			＊임신확인일 : ＊출산예정일 : ＊출 산 일 :		e-mail
자녀	이 름				생년월일			202 년 월 일 (출생신고일: )
			[ ] 미출생
개인정보 제공 등 동의사항		정보를 제공받는 기관				해당 시·군에서 지정한 사업 추진업체, 지역 보건소, 읍면동 등 본사업 만족도 등 설문조사 기관 등
		정보의 수집‧이용 목적				초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목				이름, 주소, 연락처, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
		개인정보 보유 및 이용기간				2025. 11. ∼ 2030. 11. <보유기간 경과 시 파기>
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 초보 엄마아빠 북돋움 책선물 지원에 제한이 있을 수 있습니다..
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원한 책선물 전량 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「초보 엄마 아빠 북돋움 책선물 사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2025. . . 신청인 (인 또는 서명) 청도군수 귀하
《시·군 확인내용》										확 인 자
시·군 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준										직 성명		(인)
임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과: - 적정( ), 부적정( )